Erro hospitalar: um olhar sobre as UTIs

Uma equipe de médicos intensivistas mergulhou no universo das unidades de terapia intensiva (UTIs) em busca de respostas sobre os “eventos adversos” – aqueles erros hospitalares que podem mudar o curso de uma internação. O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em São Paulo, foi o palco dessa investigação.

DESCOBRINDO OS EVENTOS ADVERSOS

Durante um ano, de outubro de 2017 a outubro de 2018, 510 internações foram minuciosamente monitoradas. Cada paciente foi acompanhado desde a entrada na UTI até a alta, transferência ou, infelizmente, o óbito. O objetivo era claro: entender se o motivo da admissão na UTI tinha alguma ligação com erros médicos ou hospitalares, os tais “eventos adversos”.

O QUE SÃO OS “EVENTOS ADVERSOS”?

Para além dos erros médicos, essa categoria abrangia uma série de situações que podem comprometer a segurança do paciente: desde falta de insumos até procedimentos mal executados. Danos à saúde decorrentes da ação de outros profissionais, objetos deixados dentro dos corpos, erros de dosagem, infecções hospitalares e muitos outros perigos que espreitam nos corredores dos hospitais.

REVELAÇÕES SURPREENDENTES

Dos 510 pacientes monitorados, 62 (12,1%) foram parar na UTI devido a eventos adversos. O mais preocupante é que cerca de 70,9% desses eventos poderiam ter sido evitados. Isso significa que muitas internações poderiam ter sido prevenidas, poupando pacientes de um sofrimento desnecessário.

OS DESDOBRAMENTOS DOS EVENTOS ADVERSOS

Aqueles admitidos na UTI após um evento adverso enfrentaram uma jornada ainda mais árdua: exames adicionais, medicações extras e procedimentos emergenciais tornaram-se parte de suas vidas temporárias na UTI. O estudo deixou claro que os eventos adversos não são apenas incidentes isolados, mas sim um motivo relevante para internações nas UTIs.

IDENTIFICANDO AS CAUSAS RAÍZES

Os pesquisadores encontraram quatro principais causadores dos eventos adversos: procedimentos médicos, infecções hospitalares, medicamentos e problemas na infraestrutura. Cada um desses elementos pode ser um fator de risco para a segurança do paciente.

PREVENÇÃO E APRENDIZADO

Enquanto alguns eventos adversos são inevitáveis, muitos poderiam ser evitados. Infelizmente, casos graves ainda ocorrem, como efeitos colaterais graves de medicações corretamente prescritas. Contudo, é possível aprender com esses erros e fortalecer os programas de qualidade e segurança nos hospitais.

UM FUTURO MAIS SEGURO

As lições aprendidas com esse estudo não devem ser esquecidas. A busca por uma saúde mais segura é contínua, e cada passo dado em direção à prevenção de eventos adversos é um passo na direção certa.

Fonte: G1