Saúde Suplementar: fraudes e desperdícios causam impacto financeiro

Um estudo realizado pela consultoria EY e divulgado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) revela dados alarmantes sobre as perdas financeiras enfrentadas pelos planos de saúde no Brasil. A cada R$ 100 faturados pelos planos, aproximadamente R$ 12,70 são perdidos devido a fraudes e desperdícios. O levantamento, baseado em análise de dados financeiros, projeções e questionários, estima que cerca de 12,7% dos R$ 270 bilhões faturados em 2022 foram consumidos por práticas fraudulentas, totalizando aproximadamente R$ 34 bilhões.

O cenário das fraudes e desperdícios

O estudo não apenas identifica o impacto financeiro, mas também destaca que entre 12% e 18% das contas hospitalares apresentam itens indevidos, resultando em um gasto de R$ 15 bilhões. Além disso, aponta que 25% a 40% dos exames laboratoriais são desnecessários, totalizando R$ 12 bilhões. Cassio Ide Alves, superintendente médico da Abramge, considera esse percentual “inaceitável” e aponta que o ideal seria atingir índices comparáveis aos observados em países desenvolvidos, em torno de 7%.

As estratégias das operadoras

Diante desse cenário, as operadoras estão adotando medidas para combater fraudes, como a exigência de biometria facial para coibir irregularidades em pedidos de reembolso. O estudo destaca as fraudes mais frequentes, incluindo adulteração de procedimento, superutilização, ocultação de condição pré-existente e falsificação de laudos de exames.

As principais fraudes:

• Adulteração de procedimento
• Superutilização
• Ocultação de condição pré-existente
• Fornecimento de dados de acesso a terceiros
• Reembolso sem desembolso
• Falsificação de laudos de exames
• Atendimento falso
• Fracionamento de recibo
• Reembolso duplicado
• Boleto falso

Os tipos de desperdícios

• Pagamento de preço excessivo
• Desperdício de materiais não utilizados
• Uso excessivo de insumos de alto custo
• Atendimento ineficaz e inapropriado (baixo valor)
• Eventos adversos que podem ser prevenidos
• Duplicações de serviços

Desafios e prejuízos operacionais

Em 2022, o setor de saúde suplementar enfrentou prejuízo operacional de R$ 11,5 bilhões, o pior resultado desde 2001. As operadoras atribuem parte desse prejuízo ao aumento de fraudes, especialmente em pedidos de reembolso. Outros fatores, como o alto custo de novos tratamentos, o envelhecimento da população beneficiária e a judicialização na saúde, também contribuíram para o desequilíbrio financeiro.

Impacto nos consumidores

O impacto dos gastos com fraudes e desperdícios não se limita apenas ao setor de saúde suplementar. Especialistas apontam que tais custos são repassados aos consumidores por meio dos reajustes nas mensalidades. Em 2022, o índice de reajuste definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e familiares foi de 9,63%, quase o dobro da inflação acumulada no mesmo período.

Mudanças no perfil das fraudes

O estudo destaca que o perfil das fraudes evoluiu ao longo dos anos, especialmente após a descoberta da “Máfia das Próteses” em 2015. As operadoras reagiram adotando medidas como compras diretas e segunda opinião, mas as fraudes migraram para os reembolsos. José Cechin, superintendente executivo do IESS, destaca a necessidade de investimento em comitês de combate a fraudes, uso de tecnologia e campanhas educativas para conter essas práticas.

Estratégias de combate e recomendações

Diante desse cenário desafiador, o estudo propõe recomendações para combater fraudes e reduzir desperdícios. Entre as sugestões estão investimentos em comitês específicos de combate a fraudes, uso de tecnologia para identificação e coibição, campanhas educativas e maior aproximação com os beneficiários. A expectativa é que essas medidas contribuam para a sustentabilidade do setor e beneficiem os consumidores, tornando o sistema mais eficiente e acessível.

Fonte: Estadão